История медицины

Предпосылкой научного исторического исследования, в частности медицины, является правильная периодизация — выделение периодов, характеризующихся определенными чертами, отличающими их от других периодов.

Клиника 18 века

В основу периодизации истории медицины положена периодизация общей, так называемой гражданской истории — деление ее по общественно-экономическим формациям. Совершенно очевидно, что состояние медицинской практики и науки, возникающие задачи и возможности их разрешения, условия труда медиков, их общественная роль при разных общественно-экономических формациях резко различаются.

Основными формациями являются: первобытнообщинный, рабовладельческий, феодальный, капиталистический и социалистический строй.

Медицинские инструменты средневековья

Не следуя за сменами общественно-экономических формаций непосредственно и немедленно, изменения в медицинской деятельности и науке все же происходили и происходят под определяющим влиянием коренных изменений в жизни общества, отражали и отражают эти изменения. В каждой формации медицина имеет своеобразные черты. При этом в пределах каждой формации медицинская практика и наука менялись, иногда весьма существенно, в связи со значительными изменениями в экономике, технике, науке, культуре, имевшими место в рамках данного периода. Указанная периодизация по основным общественно-экономическим формациям и по стадиям в пределах каждой из них касается преимущественно общей истории медицины, рассматривающей развитие медицины в целом. Что касается отдельных медицинских дисциплин, то здесь, кроме общей периодизации по общественно-экономическим формациям, следует иметь в виду особенности развития каждой из них — хирургии, терапии, педиатрии, гигиены и всех других: например, в развитии хирургии — существенные изменения в связи с введением наркоза и его усовершенствованием, введением антисептики и асептики (обеззараживания ран), в развитии гигиены — изменение ее облика в связи с появлением гигиенической лаборатории и вооружением гигиены микробиологией, биохимией и многими другими отраслями естествознания и т. п.

Гиппократ

Особенности развития каждой медицинской дисциплины, присущие именно ей, необходимо учитывать при рассмотрении ее исторического пути в рамках общей периодизации, охватывающей развитие медицины в целом. История медицины на богатом опыте многовекового развития медицинской практики и науки предостерегает от необоснованных, поспешных суждений, от поисков «панацеи» в отдельных, хотя и значительных, открытиях, от преувеличения значения частных, хотя и важных, методов лечения и диагностики. Знание истории медицины, предостерегая от ошибок, вооружает в поисках нового, в успешном продвижении вперед.

Медицина до нашей эры

Используя зарубежные материалы по истории медицины, следует иметь в виду, что нередко в них, в том числе в трудах крупных ученых, внесших вклад в изучение прошлого медицины, находят выражение методологически неверные представления и трактовки. К числу таких относятся представления о возникновении медицины как выражения врожденного милосердия человека к ближнему, как результата влияния потусторонних сил, т. е. божества, представления о преимущественном заимствовании медицинских приемов человеком у животных, а не на основе человеческого опыта, одностороннее сведение развития медицины и ее успехов к деятельности отдельных лиц вместо учета широкого влияния многосторонних факторов общественной жизни.

Важнейшее значение имеет вопрос об источниках изучения истории медицины. С возникновением письменности такими источниками являются рукописи, печатные произведения врачей, общих историков, государственных и военных деятелей, философов, а также архивные материалы. Для более древних периодов, охватывающих тысячелетия, основными источниками изучения являются раскопки, данные археологии, палеонтологии, палеопатологии. Вместе с тем большое значение в качестве источников изучения развития медицины имеют материалы лингвистики (языкознания), искусства (особенно изобразительного), этнографии, народного эпоса и фольклора, многочисленные изображения — от наскальной живописи глубокой древности до современных фото- и кинодокументов, фотодокументы (записи голоса на пленку) и многие другие. Как и в отношении общей истории, в число источников изучения истории медицины входят в отдельных случаях данные нумизматики, эпиграфики, палеографии и многие другие. Виды источников истории медицины и методы их изучения продолжают расширяться и обогащаться. Важнейшей задачей в каждом случае является тщательная проверка, установление подлинности, достоверности данного источника или данной категории источников. Этому учит специальная отрасль знаний — источниковедение.

История физикальных методов диагностики

Под физикальными методами исследования понимаются методы исследования больного с помощью наших органов чувств: зрения, слуха, осязания, обоняния, а бывало и вкуса. Принято эти методы называть объективными, в противоположность субъективному - расспросу больного. На самом деле все они в известной мере субъективны и различаются у разных врачей, как различаются музыкальный слух или тонкость движений пальцев музыканта, или твердость руки и хорошее зрение спортсмена - стрелка. Не случайно, поэтому, мнение выдающегося авторитета в области опосредованной перкуссии П.А. Пиорри о том, что люди, занимающиеся музыкой или боксом, легче осваивают перкуссию. Если исходить из широко известного определения, что медицина - симбиоз науки, искусства и...ремесла [МЛ. Кончаловский, 1939], то физикальные методы диагностики, с одной стороны основаны на известных физических феноменах, прежде всего - на теории звука, законах, определяющих деятельность системы кровообращения и т.д., с другой требуют постоянных упражнений, как у любого мастера, но даже знание этих закономерностей отнюдь не гарантия врачу блестящего владения физикальными методами и правильной трактовки полученных результатов. «Тонкая аускультация и оценка аускультативной картины - дело трудное», - писал выдающийся ученик В.П. Образцова, Н.Д. Стражеско , «аускультация вообще и сердца в частности требует особого навыка, иногда длительного. Мастерство аускультации осваивается нелегко, передается «из рук в руки»,...кажущееся примитивным выслушивание требует знания и особых методов и условий» вторит ему корифей отечественной терапии В.Х. Василенко. «Перкуссия есть искусство, как и игра на музыкальном инструменте», - пишет М.В. Яновский. Выдающийся российский терапевт Георгий Федорович Ланг писал: «На практике перкуссия глубокой сердечной тупости - одна из самых труднейших задач физикальной диагностики, при этом, однако, и одна из важнейших».

О трудности обучения физикальным методам исследования исчерпывающе высказался профессор В.И. Катеров: «При изучении физикальных методов исследования как перкуссии, так и особенно, аускультации, помимо усвоения самих технических приемов, студент впервые встречается с совершенно новой для него областью (сферой звуков), не имеющих места в обыденной жизни». Для этого нужен известный талант, но как полагали знатоки дела «врачебный опыт, постоянная тренировка, даже при известных индивидуальных колебаниях способностей, играют решающую, ведущую роль».

Существует известный клинический афоризм: «Стетоскоп уж тем хорош, что заставляет врача хотя бы на 15 см приблизиться к больному, а пальпация и вовсе обеспечивает контакт врача с больным».

Кстати говоря, с развитием технических и лабораторных способов диагностики, негативизм отношения к физикальным методам исследования не уменьшился. Выдающийся отечественный клиницист Ф.О. Гаусман в 1912 г. дал объяснение этому явлению: «...гораздо легче проверить новый серодиагностический метод, кожную реакцию Pirquet, или какую-нибудь цветовую реакцию, чем новый пальпаторный метод. Последний нельзя так легко проверить на первом попавшемся больном по книжным указаниям; приходится предварительно систематически упражняться на большом материале с немалой затратой времени и терпения. Когда я в свое время познакомился с реакцией Видаля, то мне достаточно было получить культуру тифозных палочек и необходимый инструментарий, чтобы тут же проделать ее по имеющимся указаниям, между тем как для изучения методичной пальпации толстой кишки мне пришлось предварительно усердно упражняться. В вышеозначенных условиях кроется причина, почему некоторые новые истины так быстро распространяются, тогда как другие остаются непроверенными и непризнанными».

Следует признать, что знание врачами, особенно молодыми, физикальных методов диагностики, оставляет желать много лучшего, притом, что именно им эти методы жизненно необходимы, и уж «верхом легкомыслия следует считать заявления о том, что можно отказаться от стетоскопа (аускультации) только потому, что «все можно увидеть» с помощью эхокардиографа». Важно помнить и еще одно существенное обстоятельство. По сути дела физикальное исследование - это набор диагностических тестов, каждый из которых требует внимания к тонкости проведения и учета возможных ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Обычная ошибка заключается в игнорировании этого факта и чисто механическом проведении физикального исследования без должного обдумывания каждой его детали [Р. Ригельман, 1994]. Мы хотели бы обратить внимание начинающих врачей на один важнейший момент. В современных учебниках по внутренним болезням подчеркивается, что «классические» болезни, описание которых в течение многих лет считалось незыблемым, претерпели в XX веке существенную метаморфозу: они перестали быть «классическими»! Вы редко встретите крупозную пневмонию в том виде, как ее описывал Лаэннек. Теперь никого не удивляет часто встречающийся у наркоманов «шприцевой» инфекционный эндокардит, о котором никогда не слышал Жан Батист Буйо. При нем не будет соблюдаться «закон Буйо» - вы не услышите характерного шума при аускультации. Но ведь о возможности «вальвулярного эндокардита» без шума писали и С.П. Боткин, и А. Юшар, и В. Ослер много лет назад. Это говорит о том, что существуют незыблемые закономерности, неизменяемые даже эволюцией патологических процессов. Ведь расположение лимфоузлов, или же сосудов - остается неизменным на протяжении миллионов лет. Отсюда важность их надлежащего усвоения.

Пока, к сожалению, не во всех лечебных учреждениях есть аппараты для ультразвуковой диагностики, да и ренгеновские снимки, сделанные на самых совершенных аппаратах, без соответствующей клинической трактовки представляют собой всего лишь «мир теней». Безусловно, аппаратно - инструментальные методы диагностики позволяют сохранить, документировать полученную информацию, что важно в условиях страховой медицины. Однако при направлении больного на дополнительное исследование «для документального подтверждения диагноза» следует четко представлять, что и чем (как) следует подтверждать. В противном случае диагностический поиск может оказаться очень долог, приведет к неоправданно высоким материальным затратам, да и проведенное обследование может нанести вреда больше, чем сама болезнь. Эти соображения, кроме увлекательности предмета, и заставляют нас вернуться к тому, что кажется хорошо известным.